Uyku Apnesi yüksek tansiyon nedeni olarak kabul edilebilir mi?

[SARAH]

Uyku Apnesi yüksek tansiyon nedeni olarak kabul edilebilir mi?
Prof.Dr. Mehmet Ömür
KBB (Kulak Burun Boğaz)


--------------------------------------------------------------------------------

TansiyonUykuDr Mehmet Ömür* Dr Sabri Derman**

Beni bu yazıyı yazmaya önemli bir tıp dergisinin son sayısında yayınlanan hipertansiyon tedavisi dosyası yöneltti.

Talihsiz yazıda sekonder hipertansiyon nedenleri arasında sayılan 34 hastalık arasında üzülerek görülüyor ki uyku apnesi yok. Aynı şekilde üç sayfalık yazının hiçbir yerinde uyku apnesinden bahsedilmiyor. Oysa hipertansiyon tedavisinde uyku apnesinin düzeltilmesinin ne kadar önemli olduğu artık çok iyi biliniyor. Beyaz önlük hipertansiyonuna kadar ayrıntıya giren bu güncel makaleyi şaşırarak okudum.

ALLHAT denilen dünyanın on binlerce kişi üzerinde hipertansiyon araştırmaları yapan kuruluşu 2 tane hipertansiyon ilacı almalarına karşın % 34 hastanın tansiyonlarının kontrol altına alınamadığını bulmuştur. Tüm Hipertansiyon hastalarını % 15 i dirençli hipertansiyon hastasıdır. İlaçla kontrol altına alınamamaktadırlar. Dirençli hipertansiyon hastalarının ise büyük bir kısmı uyku apnesi hastadır. Bu ilişkiyi sadece akla getirmek hastaları boş yere işe yaramayan ilaçları almaktan kurtarmaya yetecektir. Ancak bu ilişkiyi akla getirebilmek için bundan haberdar olmak gerekir. Üzülerek görmekteyiz ki hipertansiyonla ilgilenen uzmanlar bu noktaya pek önem vermemektedirler. Oysa hastalarına bir gece uyku tetkiki yaptırarak asıl nedeni ortaya çıkarabilecekler ve hastalarının yıllarca tansiyon ilaçlarına neden cevap vermediklerini anlayacaklardır.

Bazı hastalar internet ortamında uyku apneli hastaların hipertansiyona yatkın olduklarını öğrenip kendileri yardım talep etmektedirler.

Uykuda nefesin kesilmesi olan hastalarda hipertansiyona daha fazla rastlanmaktadır. Son yapılan çalışmalarla uyku apnesinin şişmanlık, alkol ve sigara gibi diğer faktörlerden ayrı bir faktör olarak tansiyon yüksekliğinde rol oynadığı gösterilmiştir. Wisconsin Sleep Cohort çalışması hipertansiyonlu hastalarda uyku apnesinin rolüne dikkat çekmiş ve hipertansiyonu saatteki apne sayısı ile doğru orantılı olduğunu bulunmuştur.

Normal uyku sırasında tansiyon düşmektedir. Apneli hastada uykuda tansiyon düşmez. Buna göre uykuda tansiyonu düşmeyen hatta sabaha doğru yükselen hastaların hemen hemen hepsi gündüz de hipertansiyon hastası hatta ilaca cevap vermeyen dirençli hipertansiyon hastasıdır. Apne ve bu nefes kesilmesine bağlı kanda oksijen azalması, hipertansiyon ve kalp-damar kontrol mekanizmalarını refleks olarak etkilemektedir.

Artık bütün dünyada uyku apnesi sadece hipertansiyon değil sol kalp disfonksiyonu ve enfarktüs nedeni olarak da kabul edilmektedir. Uykuda solunumu duran hastada bu sırada refleks olarak nefes alma çabası artar. Normal kişilere göre akciğer zarında daha geniş hareketler oluşur. Bu hareketler kalp ve büyük damarlar etrafındaki basıncı etkiler ve böylece kalp ve damar sistemini olumsuz olarak etkileyen refleks ortaya çıkar. Ayrıca beynin oksijensiz kalmasının oluşturduğu mekanizmalar da kalp ve damar hastalıklarında ve hipertansiyonda rol oynamaktadır.

Tedavi edilmeyen obstrüktif uyku apnesi sendromu olan hastaların olmayanlara oranla tüm nedenlerden dolayı ölüm riskinin üç kat arttığı, kardiyovasküler ölüm riskinin bundan da daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu risk düzeyi, yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi, boyun çapı, göbek-kalça oranlar, sigara ve alkol kullanımı, uyku süresi, total kolesterol, genel sağlık durumu, eğitim düzeyi, kullanımı ve başka faktörler de göz önüne alındıktan sonra hesaplanan ölüm riskleridir. Genellikle kalp hastalıklarının ön plana çıktığı uyku apnesi hastalarında sıklıkla yaygın damar hastalıkları da olduğu ve beyin kanaması risklerinin de önemli ölçüde arttığı göz önüne alınmamaktadır. Bu risk faktörleri de göz önüne alındığında, şiddetli horlayanlarda karotis damarlarındaki tıkanıklığın horlamayanlara oranla 10 kat fazla olduğu anlaşılmıştır. Bu vasküler değişikliklerin apne hastalarında görülen artmış beyin kanaması ve felç risklerinin oluşumunda rol oynayabileceği belirtilmektedir. Araştırmacılar şiddetli horlamanın felç riski için bağımsız bir faktör olarak değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadırlar.

Ayrıca orta ve şiddetli uyku apnesi sendromu bulunan hastaların 4 yıl içinde beyin kanaması veya damar tıkanması geçirmelerinin 3 ile 4 kere arttığını belirtmektedirler. Araştırmacılar, nefes kesilmesinin getirdiği oksijen yetmezliğinin tetiklediği reaksiyonların beyinde hem kan basıncını hem de kan pıhtılaşması eğilimini arttırmış olabileceğini düşünmektedirler. Bu açılardan bakınca uyku apnesi sendromunun sadece hipertansiyon açısından çok belirgin risk artışını değil, olası felç riski açısından da dikkatle değerlendirilmesi gereklidir. Çok yaygın olan fakat az tanınan, tedavisi olan bu hastalığın aile hekimlerinden başlayarak tüm hekimler tarafından tanı ve tedavi açısından göz önünde tutulmasının şart olduğuna inanıyoruz.

Apne hipertansiyon ilişkisinde çok sayıda ortak noktalar vardır. Bunları alt alta sıralarsak;

. Epidemiyolojileri benzemektedir. .
Genetik özellikleri benzemektedir
. Her ikisinde obezite vardır
. Benzer herediter(kalıtsal) yapıdadırlar
. Her iki hastalık da erkeklerde daha çok görülür
. Kilo verme ile düzelirler
. Yaşlılarda gençlere göre daha sık görülürler
. Biyokimyasal bulgular benzerdir
. Her iki hastalıkta alkol kullanımı vardır
. Artmış atrial natriuretik faktör bulunur
. Yüksek hematokrit
. Hiperürisemi
. Vazokonstrüktör / prostaglandin oran seviyesi yükselmiştir
. Uykuda düşük renin seviyesi saptanmıştır
. Artmış sempatik aktivite
. Yüksek plazma fibrinojeni
. Erkekte azalmış testosteron
. Leptin artışı
. Fibrinolitik aktivite azalması
. Von Willebrand faktör artması
. Eritropoietin artması
. Baroreseptör sensitivitesi azalması
. Endotelin artması
. İnsülin rezistansı artışı
. Kanda oksijen azalması
. Artmış kemoreseptör sensivitesi
. Kan basıncında değişkenlik artışı
. Horlama
. Böbrek harabiyeti ve
. Diyabetin her iki hastalıkta da daha fazla olduğunu görürüz.

Asında bu kadar çok ortak noktası olan iki hastalıkta bu iki hastalığın ilişkisi akla gelmiyorsa bir akıl tutulmasından söz edilebilir. Bundan on yıl önce böyle bir yazıyı yazmaya çekiniyor olabilirdik çünkü uyku apnesi hastalığı bulunalı daha 20 yıl kadar olmuştu ama bu gün uyku apnesi ile ilgili yazılan söylenen şeyler tıp dünyasını aşmış tüm medyalarda konuşulur, tartışılır hale gelmiştir.

Uyku apnesinin tek başına hipertansiyon yaptığı günümüzde artık kanıtlanmıştır. Bu konudaki onlarca bilimsel yayından sadece üç tanesinden bahsetmenin kafanızı karıştırmaktan uzak durmaya çalışmamla ilgili olduğunu bilmenizi isterim.

Bunlardan birincisi Mayo Klinikte yapılmış bir araştırma otuz yedi sene boyunca konuyla ilgili 154 araştırmanın ortak sonucunu veriyor. Uyku apnesi olan hastaların sempatik aktiviteleri arttığından, damar çeperlerinde bozulma olduğundan, oksidatif bozukluklar meydana geldiğinden, yangı olgusu arttığından, trombositlerin yığılma özellikleri bozulduğundan ve metabolizma dengesi değiştiğinden tansiyonları yükselmektedir.
(1) Bir başka çalışma hayvan deneyleri ile nefes kesilmeleri ve oksijen azlığına maruz bırakılan hayvanların bir süre sonra tansiyon yüksekliği ortaya çıkardıklarını göstermiştir.
(2) Uyku apnesinin CPAP denilen maske ile tedavisi ile hipertansiyonun kontrol alınmasını inceleyen onlarca araştırmanın sonuçları da Cpap tedavisiyle uyku apneleri düzelen hastaların tansiyonlarının da düştüğü yönünde. Hastaların bazılarının ilaç miktarları azaltılırken bazıları ilaçtan tamamen kurtulmaktadırlar
(3). Dileriz Türkiye’de de hipertansiyonu olan hastalar incelenirken uyku apnesi hastalığı da düşünülür. Bu hastalığın saptanıp çözülmesi hastaları boş yere ilaç almaktan kurtarıp, kronik ilaç tüketimini azaltarak ülke ekonomisine de katkıda bulunur.
KAYNAKLAR

1-Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA. 2003 Oct 8;290(14):1906-14

2- Schulz R, Eisele HJ, Murzabekova G, Weissmann N.: Sleep apnea and cardiovascular disease--results from animal studies. Pneumologie. 2008 Jan;62(1):18-22.

3-Campos-Rodriguez F, Perez-Ronchel J, Grilo-Reina A, Lima-Alvarez J, Benitez MA, Almeida-Gonzalez C.: Long-term effect of continuous positive airway pressure on BP in patients with hypertension and sleep apnea. Chest. 2007 Dec;132(6):1847-52.

*Medi KBB Merkezi İstanbul